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泰州市醫(yī)療保障局關(guān)于開展失能等級評估機構(gòu)申請納入長期護理保險協(xié)議管理工作的通知

泰醫(yī)保函〔2025〕54號

各市醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障局各處室、分局、直屬單位：

為加強長期護理保險（以下簡稱長護保險）失能等級評估管理，保障參保人員合法權(quán)益，充分發(fā)揮社會第三方專業(yè)評估機構(gòu)的優(yōu)勢，探索建立長護險失能等級評估機制，按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理辦法（試行）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號）、《泰州市醫(yī)療保障局泰州市財政局關(guān)于印發(fā)<泰州市長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）>的通知》（泰醫(yī)保規(guī)〔2024〕1號）、《泰州市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<泰州市長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理辦法（試行）>的通知》（泰醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號）等文件要求，現(xiàn)就我市失能等級評估機構(gòu)申請納入長護保險協(xié)議管理工作相關(guān)要求通知如下：

一、申請條件

（一）符合以下條件的企事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位，可自愿申請納入長護保險失能等級評估定點管理。

1.在本市各統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)依法獨立登記，業(yè)務(wù)范圍涵蓋失能等級評估、身體傷殘等級評定或養(yǎng)老服務(wù)評估等，具有組織、管理和監(jiān)督評估人員的能力；

2.符合長護保險失能等級評估要求的評估人員總數(shù)不少于10名，其中評估專家不少于5名，專職評估專家不少于2名，同一評估人員在同一時期內(nèi)只可服務(wù)于一家評估機構(gòu)；

3.具有獨立穩(wěn)定的辦公場所且正式運營滿3個月；

4.配備符合本市長護保險信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)要求的計算機管理系統(tǒng)和安全運行環(huán)境，并配有相應(yīng)的管理和維護人員；

5.具有符合本市長護保險評估服務(wù)協(xié)議要求的服務(wù)管理、財務(wù)管理、信息統(tǒng)計、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度；

6.依法與其從業(yè)人員簽訂勞動合同、勞務(wù)協(xié)議，依法繳納社會保險費；

7.法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人不得同時服務(wù)于承擔依評估結(jié)論而開展的長期護理服務(wù)工作的機構(gòu)，也不得同時服務(wù)于承擔長護保險經(jīng)辦（承辦）工作的機構(gòu)；

8.符合法律法規(guī)和省級以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他要求。

（二）評估人員由失能等級評估機構(gòu)聘用，為參保人員提供現(xiàn)場評估，評估人員應(yīng)同時符合下列要求：

1.具備醫(yī)學、護理、康復、心理、長期照護、養(yǎng)老服務(wù)與管理等相關(guān)專業(yè)背景，從事相關(guān)專業(yè)工作2年（含）以上；

2.參加規(guī)范化培訓并考核合格，掌握長期護理失能等級評估標準，熟悉評估操作要求；

3.具有良好的職業(yè)道德和操守，在工作中能夠做到遵紀守法、廉潔自律、客觀公正，相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域無不良信用信息記錄。評估專家除須具備上述第（二）項、第（三）項條件外，還應(yīng)當具有臨床醫(yī)學、護理、康復、精神心理等領(lǐng)域中級及以上職稱和2年（含）以上相關(guān)工作經(jīng)歷。

4.具有較強的溝通能力，能勝任現(xiàn)場評估工作；

5.具有較強的學習能力，并熟悉長護險政策；

6.其他應(yīng)具備的條件。

（三）評估機構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請或受理審核后不予定點：

1.采取偽造、篡改申請材料等不正當手段申請定點評估機構(gòu)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

2.因違法違規(guī)解除評估服務(wù)協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

3.因嚴重違反評估服務(wù)協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

4.法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

5.評估機構(gòu)的評估人員在多個統(tǒng)籌區(qū)重復申報的；

6.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理定點申請或不予定點的情形。

二、申請流程

（一）申報材料。符合條件的評估機構(gòu)根據(jù)自身服務(wù)能力，在統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）規(guī)定的時間內(nèi)，自愿向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請并提交以下材料：

1.《泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構(gòu)申報材料》（見附件1）；

2.有效期內(nèi)營業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書副本原件及復印件；

3.機構(gòu)評估能力及系統(tǒng)設(shè)施介紹資料；

4.業(yè)務(wù)用房產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同原件及復印件，業(yè)務(wù)用房有效使用期限不少于1年；

5.評估人員勞動合同、聘用合同、資質(zhì)證書、培訓合格證等原件及復印件，評估人員名冊；

6.各項管理制度（具有符合長護保險管理要求的服務(wù)、財務(wù)、業(yè)務(wù)、信息、檔案、質(zhì)量控制、培訓考核、滿意度考核、投訴管理等相關(guān)制度）；

7.《江蘇省社會法人信用信息查詢報告》原件及復印件；

8.用于聯(lián)結(jié)長護保險信息系統(tǒng)的電腦、打印機等的照片；

9.不存在不予定點情形、提交資料真實有效的承諾書；

10.其他失能等級評估要求有關(guān)材料。

（二）材料審核。經(jīng)辦機構(gòu)對評估機構(gòu)提供的申請材料進行初步審核，對申請材料內(nèi)容不全的，應(yīng)當一次性告知需補齊的材料；對不符合申請條件的，應(yīng)當及時告知并說明理由。確認材料齊全后，向失能評估機構(gòu)出具《泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構(gòu)申報材料受理單》（見附件2）。

經(jīng)辦機構(gòu)受理后，應(yīng)向醫(yī)保基金監(jiān)管部門核實評估機構(gòu)及其主要負責人、法定代表人、實際控制人是否有醫(yī)保領(lǐng)域行政處罰或被列入失信人名單等情況；評估機構(gòu)涉嫌違法違規(guī)行為接受相關(guān)部門調(diào)查的，則暫緩評估認定，核實不符合條件的，終止定點流程，告知申請的評估機構(gòu)并說明理由。

（三）定點評估。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照公平、公正、公開的原則，及時對符合條件的評估機構(gòu)進行現(xiàn)場評估。評估內(nèi)容包括服務(wù)能力、內(nèi)部管理、人員資質(zhì)、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面。經(jīng)辦機構(gòu)指派不少于2名工作人員按照《泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構(gòu)評估表》（附件3）對評估機構(gòu)進行現(xiàn)場評估。申請機構(gòu)應(yīng)備好相關(guān)材料或設(shè)備供現(xiàn)場核查。現(xiàn)場評估結(jié)果分為合格和不合格。評估合格的，按照現(xiàn)場評估打分由高到低，擇優(yōu)納入定點范圍；評估不合格的，應(yīng)當告知其理由。

市醫(yī)保中心負責市區(qū)失能等級評估機構(gòu)協(xié)議管理工作，其他各市醫(yī)保中心負責轄區(qū)內(nèi)失能等級評估機構(gòu)協(xié)議管理工作。各地應(yīng)采取集中申請、集中受理的經(jīng)辦模式，首次申報截止日期為2025年6月10日，實施初期，失能等級評估機構(gòu)擁有的評估人員滿足各統(tǒng)籌地區(qū)每3.5萬名參保人員配備2名評估員的標準時，暫停新增定點評估機構(gòu)。

（四）社會公示。對擬納入定點協(xié)議管理的長護保險失能等級評估機構(gòu)，由醫(yī)療保障部門向社會公示，公示時間不少于5個工作日，公示有異議且經(jīng)查實不符合長護保險評估機構(gòu)定點條件的，不予納入長護險定點管理，公示沒有異議的納入?yún)f(xié)商簽約范圍。

對符合條件的評估機構(gòu)，自受理申請材料之日起至公示納入?yún)f(xié)商簽約范圍，經(jīng)辦機構(gòu)評估時間不超過3個月，評估機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。

三、協(xié)商簽約

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)堅持同類同級機構(gòu)談判的內(nèi)容和標準相對一致的原則，與長護保險承辦機構(gòu)、納入?yún)f(xié)商簽約范圍的評估機構(gòu)就服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、評估費用、費用結(jié)算、違約處理、退出規(guī)則等具體內(nèi)容進行三方協(xié)商談判，對三方權(quán)利、義務(wù)及違約處理條款協(xié)商一致，簽訂服務(wù)協(xié)議后納入定點協(xié)議管理，協(xié)議期限一般為1年。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時向社會公布新簽訂協(xié)議的失能等級評估機構(gòu)名單，并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。

經(jīng)辦機構(gòu)在與定點評估機構(gòu)續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時，應(yīng)按照定點準入條件核對相關(guān)人員、證照等信息，如有人員資質(zhì)不符、證照過期、未年檢、丟失及相關(guān)信息未及時變更等情況，不得續(xù)簽。

四、信息變更

（一）定點評估機構(gòu)在協(xié)議履行期間，單位名稱、法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、經(jīng)營范圍、機構(gòu)性質(zhì)等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準之日起30個工作日內(nèi)，按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)提交變更申請。對機構(gòu)地址變更或變更前后營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書）的統(tǒng)一社會信用代碼證號不一致等情況的，應(yīng)當按照新的評估機構(gòu)重新申請定點。定點評估機構(gòu)因違規(guī)被調(diào)查、處理期間不得申請信息變更。

（二）定點評估機構(gòu)申請變更時需提供以下材料：

1.《泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構(gòu)信息變更備案登記表》（附件4）；

2.相關(guān)行政主管部門提供的準予變更登記的證明材料。

（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對評估機構(gòu)提交的變更材料及時核實，確認材料齊全后受理，一般變更的即時辦結(jié)，需要到現(xiàn)場核實的于受理后15個工作日內(nèi)指派不少于2名工作人員進行現(xiàn)場驗收，驗收符合條件后繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議。 ?????????????

五、監(jiān)督管理

各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)和承辦機構(gòu)依據(jù)服務(wù)協(xié)議，結(jié)合質(zhì)量管理、投訴舉報、日常檢查等情況，綜合利用信息技術(shù)等手段，對定點評估機構(gòu)和評估人員進行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約行為的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議及時處理，作出中止或解除評估服務(wù)協(xié)議等處理時，向同級醫(yī)療保障行政部門報備；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章范疇的，應(yīng)移交醫(yī)療保障行政部門給予行政處罰；涉嫌違法犯罪的，行政部門依法移送司法機關(guān)處理。

經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期組織對定點評估機構(gòu)開展考核評價，考核結(jié)果與評估費用支付、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。考核合格的，與其續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；考核不合格的，限期整改，整改驗收不合格的，不予續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。經(jīng)辦機構(gòu)可委托承辦機構(gòu)具體負責，對定點評估機構(gòu)實行考核制度，考核辦法另行制定。

附件：1.泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構(gòu)申報材料

? ? ? ? ? ? ?2.泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構(gòu)申報材料受理單

? ? ? ? ? ? ?3.泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構(gòu)評估表

? ? ? ? ? ? ?4.泰州市長期護理保險定點失能等級評估機構(gòu)信息變更備案登記表附件.doc

泰州市醫(yī)療保障局

2025年5月26日