- 信息來源：市政府辦公室
- 發(fā)布日期：2022-09-08 16:36
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各市（區(qū)）人民政府，泰州醫(yī)藥高新區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《泰州市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施意見》已經(jīng)市政府第6次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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泰州市人民政府辦公室
?2022年8月9日
（此件公開發(fā)布）
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泰州市推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革實施意見
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為深化我市醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）監(jiān)管制度體系改革，提升醫(yī)保治理能力和治理水平，保障醫(yī)保基金安全，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《省政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕83號）精神，結(jié)合本市實際，提出如下實施意見。
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保基金安全的重要指示批示精神，按照黨中央國務(wù)院、省委省政府決策部署，推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，堅決打擊欺詐騙保行為，維護社會公平正義，不斷提高人民群眾獲得感。
（二）基本原則。堅持依法監(jiān)管，強化法治意識，保證基金監(jiān)管合法合規(guī)、公平公正。堅持政府主導(dǎo)，強化社會共治，開創(chuàng)基金監(jiān)管工作新格局。堅持改革創(chuàng)新，強化部門協(xié)作，不斷提升基金監(jiān)管能力與績效。堅持懲戒失信、激勵誠信，引導(dǎo)監(jiān)管對象增強自律意識，營造良好氛圍。
（三）主要目標。到2025年，基本建成與泰州市高質(zhì)量發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保基金監(jiān)管制度和執(zhí)法體系，形成以法治為保障、信用管理為基礎(chǔ)、多形式檢查為依托、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為支撐的全方位監(jiān)管格局，強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，切實維護醫(yī)保基金安全。
二、明確基金監(jiān)管責(zé)任
（一）加強黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制，加強醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。強化對公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負責(zé)人監(jiān)督約束，加強對其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責(zé)。支持鼓勵黨員干部和年輕同志到基金監(jiān)管一線崗位培養(yǎng)鍛煉，落實基金監(jiān)管重點崗位人員定期輪崗交流制度，防范履職風(fēng)險，筑牢監(jiān)管底線。
（二）強化政府監(jiān)管。制定權(quán)責(zé)清單，明確醫(yī)保基金監(jiān)管職責(zé)。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法違規(guī)行為，嚴格法律責(zé)任，加大處罰力度。強化醫(yī)療保障部門基金監(jiān)管責(zé)任，切實發(fā)揮監(jiān)管作用。建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管聯(lián)席工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作。
（三）推進行業(yè)自律。定點醫(yī)藥機構(gòu)要切實落實自我管理主體責(zé)任，建立醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者專職人員負責(zé)醫(yī)保基金使用管理工作，建立健全考核評價體系，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。鼓勵行業(yè)組織開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，引導(dǎo)和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。
三、推進基金監(jiān)管制度建設(shè)
（一）建立健全基金監(jiān)管制度。落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》，健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示制度、行政執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，規(guī)范文明公正執(zhí)法。落實“合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費”規(guī)定，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應(yīng)用和評價等標準規(guī)范運用。完善對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，建立完善醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度。完善醫(yī)保監(jiān)管與績效考核、職稱評聘、評先評優(yōu)等相掛鉤的考核機制，實現(xiàn)醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。
（二）健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度。建立健全基金監(jiān)督檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫，推行“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制。根據(jù)基金風(fēng)險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，堅持分類監(jiān)管與分級負責(zé)相結(jié)合，明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容，規(guī)范啟動條件、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查。建立和完善政府購買服務(wù)制度，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療專家團隊等第三方力量，提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力。
（三）建立完善智能監(jiān)控制度。加快推進省醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)在我市的落地使用工作，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。建立智能監(jiān)控疑點處理快速交互機制，針對定點醫(yī)藥機構(gòu)不規(guī)范使用醫(yī)保基金行為特點和醫(yī)保支付方式改革推進中的新情況新問題，不斷豐富醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則庫和知識庫。充分應(yīng)用視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)，強化事前、事中監(jiān)管，提升智能監(jiān)控效能。推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、陽光采購系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，加強定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材進銷存實時管理。
（四）健全欺詐騙保懲處制度。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，依法依規(guī)對醫(yī)保違法違規(guī)行為進行處理，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。加強行刑銜接、行紀銜接，加大向公安、紀檢監(jiān)察等部門問題線索移送力度。建立“一案多查、一案多處”工作機制，對欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)督檢查等部門（單位）依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處理，對涉嫌違紀違法的黨員干部和監(jiān)察對象依紀依法進行處置，提升懲處威懾力。
（五）健全信用管理制度。建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息記錄制度、信用評價制度。推進信用分類管理，將定點醫(yī)藥機構(gòu)信用評價結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理及醫(yī)保基金撥付等相關(guān)聯(lián)。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信用報告制度，建立健全醫(yī)療保障信用信息管理平臺，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。
（六）建立綜合監(jiān)管制度。建立和完善部門配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，構(gòu)建“橫向一體、縱向貫通”緊密型監(jiān)管體系，建立聯(lián)席會議制度，完善聯(lián)合檢查、文件抄送、函詢函復(fù)、要情通報、線索移交、成果共享、聯(lián)合懲戒、醫(yī)保基金優(yōu)先退回等機制，形成“大監(jiān)管”格局。建立市、市（區(qū)）、鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保基金監(jiān)管四級網(wǎng)格，按照“便于管理、規(guī)模適度、全面覆蓋”原則定格定人定責(zé)，突出市本級對市（區(qū)），市（區(qū)）對所轄鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）網(wǎng)格監(jiān)管責(zé)任落實監(jiān)督，完善監(jiān)督考評機制。
（七）完善舉報獎勵制度。各地應(yīng)當(dāng)建立并不斷完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報獎勵制度，依照規(guī)定對舉報人予以獎勵。完善投訴舉報線索處理平臺，實現(xiàn)投訴舉報線索統(tǒng)一受理、分級辦理。暢通投訴舉報渠道，建立登記、受理、檢查、處理、反饋等工作機制，切實保障舉報人信息安全。規(guī)范舉報獎勵標準，及時兌現(xiàn)獎勵資金，充分調(diào)動群眾參與監(jiān)督的積極性。
（八）建立健全社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況，定點醫(yī)療機構(gòu)定期向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。健全醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，動員社會力量參與醫(yī)保基金監(jiān)督工作。完善欺詐騙保要情報告制度，及時發(fā)現(xiàn)掌握違法違規(guī)使用醫(yī)保基金情況。通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會、曝光臺等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案例。
（九）建立健全異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度。按照屬地管理要求，落實就醫(yī)地醫(yī)療費用監(jiān)管責(zé)任和舉報線索核查責(zé)任。推動建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管工作機制，加強區(qū)域聯(lián)動，積極參與長三角地區(qū)基金監(jiān)管制度建設(shè)、宣傳培訓(xùn)、監(jiān)督檢查、監(jiān)管標準等一體化建設(shè)。
（十）建立健全風(fēng)險預(yù)警制度。醫(yī)療保障部門牽頭，會同衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、財政等部門組建風(fēng)險預(yù)警工作專班，充分運用大數(shù)據(jù)，逐步建立并完善風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)。對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人在基金使用、待遇審核、基金撥付、監(jiān)督檢查等基金運行各個環(huán)節(jié)實施全流程監(jiān)測，實行紅、黃、綠分級預(yù)警，精準定位、精準識別、精準預(yù)測違法違規(guī)行為和基金安全風(fēng)險，根據(jù)問題嚴重程度、風(fēng)險程度落實分類處理辦法，對苗頭性、傾向性問題早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。
（十一）建立健全正向引導(dǎo)激勵制度。形成每兩年一次的“醫(yī)保好醫(yī)師”評選制度，選樹“醫(yī)療技術(shù)好、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、醫(yī)保政策執(zhí)行好、參保人員評價好”的“四好”典型，多形式、多渠道宣傳，放大正面引領(lǐng)作用。開展“規(guī)范使用醫(yī)保基金模范醫(yī)院（病區(qū)）”爭創(chuàng)活動，對當(dāng)選的模范對象開通綠色經(jīng)辦通道，優(yōu)先審核結(jié)算，保證結(jié)算比例，給予適度總控傾斜，實施動態(tài)管理，健全退出機制，在定點醫(yī)療機構(gòu)中形成帶頭執(zhí)行醫(yī)保政策、帶頭規(guī)范診療行為、帶頭提高參保人員滿意度的比學(xué)趕超良好氛圍。
（十二）建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)輔導(dǎo)期制度。堅持源頭治理、標本兼治，注重以育促管、管育并舉，建立健全輔導(dǎo)期制度。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政等部門共同搭建綜合輔導(dǎo)平臺、合理分工，聚焦定點醫(yī)藥機構(gòu)的實際需求和基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)“應(yīng)培盡培”和“愿培盡培”，推動服務(wù)和監(jiān)管關(guān)口“雙前移”。建立輔導(dǎo)員考核制度，將輔導(dǎo)效果與輔導(dǎo)員評先選優(yōu)、職務(wù)晉升、職稱評聘相掛鉤。建立并完善輔導(dǎo)績效綜合評估機制，強化輔導(dǎo)結(jié)果運用，與定點醫(yī)藥機構(gòu)續(xù)簽或者解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相掛鉤。
四、保障措施
（一）加強監(jiān)管能力保障。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系，進一步完善承擔(dān)監(jiān)督檢查職能的機構(gòu)，加強執(zhí)法人員配備，強化執(zhí)法技術(shù)手段和執(zhí)法技能培訓(xùn)，規(guī)范執(zhí)法程序，提高執(zhí)法人員素養(yǎng)。理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理關(guān)系，明確工作職責(zé)邊界，加強工作銜接。落實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任。建立第三方機構(gòu)對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險評估機制，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障，通過購買服務(wù)加強基金監(jiān)管力量。
（二）統(tǒng)籌推進相關(guān)改革。深化醫(yī)保支付方式改革，加快推進以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、按病種、按床日等為主的付費方式改革，實施更加管用高效的醫(yī)保支付方式。加強基金預(yù)算管理和風(fēng)險預(yù)警，全面實施預(yù)算績效管理。嚴格落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度，保障待遇公平適度。強化基金監(jiān)管工作職責(zé)，優(yōu)化工作基礎(chǔ)。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。不斷完善以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價格形成機制，完善醫(yī)保支付與招標采購價格聯(lián)動機制。加強醫(yī)藥行業(yè)會計信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價格虛高專項治理。
（三）規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。建立和完善定點醫(yī)藥機構(gòu)準入評估機制和退出機制，實施定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理。細化制定醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程，創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核機制，突出對行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、基金風(fēng)險防控等協(xié)議條款執(zhí)行監(jiān)管和考核評價，提升協(xié)議管理的針對性和約束性。
（四）落實相關(guān)部門責(zé)任。醫(yī)療保障部門負責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責(zé)加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。財政部門按照職責(zé)，對醫(yī)保基金的收支、管理和運營情況進行監(jiān)督。市場監(jiān)管部門和藥品監(jiān)督檢查機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計機關(guān)負責(zé)加強醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況跟蹤審計。公安機關(guān)負責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作。
五、組織推進
（一）加強統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)。各地、各有關(guān)部門要提高政治站位，強化思想認識，加強統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，認真組織實施。要堅持協(xié)同推進，加強信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應(yīng)和結(jié)果協(xié)同運用，確保醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革順利推進。
（二）完善工作機制。各市（區(qū)）、泰州醫(yī)藥高新區(qū)要將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核，建立激勵問責(zé)機制。醫(yī)療保障部門要強化主責(zé)意識，將打擊欺詐騙保工作納入年度工作重點，扎實考核推進，不斷健全基金監(jiān)管制度機制，織密扎牢制度的籠子。各地在改革推進過程中遇有重大問題要及時報告市醫(yī)保局。
（三）加強宣傳引導(dǎo)。各地、各有關(guān)部門要采取多種形式宣傳加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性，及時總結(jié)推廣好經(jīng)驗好做法，加強輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)社會關(guān)切，廣泛動員社會力量共同推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，努力營造改革的良好氛圍。