- 信息來源：市政府
- 發(fā)布日期：2016-12-16 20:23
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各市（區(qū)）人民政府，泰州醫(yī)藥高新區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）精神，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，提升全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，促進社會和諧發(fā)展，現(xiàn)提出以下意見。
一、目標任務(wù)
（一）總體要求。認真貫徹落實中央、省、市關(guān)于深化醫(yī)改的有關(guān)精神和建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度要求，按照市政府辦公室《關(guān)于做好整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的通知》（泰政辦發(fā)〔2015〕124號）精神，切實推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度整合，進一步優(yōu)化職能配置和機構(gòu)設(shè)置，全面建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，努力實現(xiàn)覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”。促進全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障更加公平，管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效。
（二）基本原則。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保險水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、逐步實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，不斷縮小區(qū)域之間的差距；堅持以基本醫(yī)療保險和大病保險為基本，加強與醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等相銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性；堅持統(tǒng)一規(guī)劃、整體推進、逐步統(tǒng)一，分級負責(zé)；基金管理堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，切實保障基金安全。
（三）目標任務(wù)。2016年底前，各市（區(qū)）全面完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦管理整合工作，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。2017年1月1日起，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策。積極推進分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，完善針對不同級別醫(yī)療機構(gòu)的差異化支付政策，實行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。結(jié)合分級診療制度推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)保支付政策向基層醫(yī)療機構(gòu)和符合分級診療制度的就醫(yī)人員傾斜。對未執(zhí)行首診就醫(yī)管理規(guī)定的，各地可適當(dāng)提高個人自付比例，引導(dǎo)參保居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)。到2017年底前，參保居民城鄉(xiāng)區(qū)域內(nèi)就診比例達到90%以上，支付基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保基金占當(dāng)年籌資總額的30%以上。
二、政策規(guī)定
（一）參保覆蓋范圍。泰州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保對象為具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民或持有當(dāng)?shù)鼐幼∽C的非本市戶籍人員，各類學(xué)校（含幼兒園、托兒所）就讀的在校生不受戶籍限制（以上對象以下簡稱參保居民）。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的銜接機制。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不得重復(fù)參保，待遇不得重復(fù)享受。
（二）建立籌資機制。參保居民基本醫(yī)療保險基金按照個人繳費與財政補助相結(jié)合的辦法籌集。堅持政府補助與個人（家庭）繳費相結(jié)合，建立結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、分擔(dān)合理、動態(tài)調(diào)整、穩(wěn)定可持續(xù)的居民基本醫(yī)療保險籌資機制，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和居民收入水平逐步提高籌資標準，逐步提高個人繳費占整體籌資的比重。各市（區(qū)）可根據(jù)實際制定差別繳費、差別待遇即“一制兩檔”的居民繳費和待遇享受制度，用2至3年時間過渡到同一籌資標準、同一待遇標準即“一制一檔”，有條件的市（區(qū)）可直接試行“一制一檔”。實行“一制兩檔”的地區(qū)，要將居民繳費標準與待遇享受水平相掛鉤。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度按照自然年度參保，允許城鄉(xiāng)居民自愿選擇繳費檔次。自愿選擇繳費檔次后，在一個繳費年度內(nèi)不允許變更。?
農(nóng)村“五保”對象、城市“三無”人員、城鄉(xiāng)享受最低生活保障對象等參保居民的個人繳費部分，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以補助。
（三）穩(wěn)定待遇水平。各市（區(qū)）應(yīng)在綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、醫(yī)療消費水平、籌資標準、物價指數(shù)等因素的基礎(chǔ)上，合理確定居民基本醫(yī)療保險基金不同繳費檔次的門診和住院醫(yī)療費起付標準、支付比例、最高支付限額。政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高支付限額不得低于醫(yī)改的要求。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)藥費用基金平均支付比例在75%左右，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距，建立待遇水平動態(tài)調(diào)整機制，適當(dāng)拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例差距。
1．門診醫(yī)療待遇。
關(guān)于門診統(tǒng)籌待遇。參保居民全部納入門診統(tǒng)籌制度的保障范圍，按照不同繳費檔次享受相應(yīng)待遇水平。門診統(tǒng)籌實行參保人選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）定點管理，一年一定。參保人在選擇的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）普通門診就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)療費用按照門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定支付。門診統(tǒng)籌所需資金從居民醫(yī)保基金劃撥，一般控制在居民醫(yī)保基金總額的15%左右，逐步提高到30%，單獨核算、單獨管理。門診統(tǒng)籌基金重點解決參保居民在基層定點醫(yī)療機構(gòu)門診多發(fā)病、常見病醫(yī)療費用。參保居民在定點基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，原則上基金支付比例在50%左右，一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)實行封頂。
關(guān)于門診慢性（特殊）病種。在基金承受能力許可的情況下，各市（區(qū)）可根據(jù)實際，對按低檔繳費的參保居民繼續(xù)實施門診慢性病種待遇，逐步將門診慢性病種與門診統(tǒng)籌政策進行銜接。對參保居民按照不同繳費檔次規(guī)定的特殊病種，其門診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費用參照各自繳費檔次規(guī)定的住院標準補償，同一結(jié)算年度內(nèi)只收一次起付標準。
2．住院醫(yī)療待遇。全市應(yīng)按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費檔次不同，合理確定相應(yīng)的住院醫(yī)療費用起付標準、支付比例、最高支付限額。參保人員因病情需要并經(jīng)首診定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）同意轉(zhuǎn)診至上級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)保內(nèi)住院費用累加計算并只需補足起付標準；參保人員經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療后需轉(zhuǎn)回本統(tǒng)籌區(qū)（居民為首診定點）一級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）繼續(xù)康復(fù)治療的（限48小時內(nèi)），其醫(yī)保內(nèi)住院費用累加計算并不再支付起付標準。按照部、省要求開展異地就醫(yī)結(jié)算工作。將兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費范圍，并確保待遇水平不降低。
（四）統(tǒng)一大病保險。建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，達到起付標準以上的政策范圍內(nèi)大病保險住院醫(yī)療費用支付比例不低于50%，上不封頂。
（五）統(tǒng)一生育醫(yī)療待遇。所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的孕產(chǎn)婦符合國家計劃生育政策的生育醫(yī)療費用，給予其不低于1200元的生育醫(yī)療費用定額補助。凡住院分娩醫(yī)療費用低于定額補助標準的，按實補助；高于定額補助標準的，按定額標準補助。住院分娩有合并癥、并發(fā)癥的，其相關(guān)醫(yī)療費用按住院報銷政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。
（六）實行目錄管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險藥品目錄統(tǒng)一執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》，按照省衛(wèi)計委、人社廳等六部門關(guān)于慢性病延續(xù)性治療藥物的相關(guān)規(guī)定納入報銷范圍。診療項目、服務(wù)設(shè)施范圍統(tǒng)一執(zhí)行《泰州市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》，三項醫(yī)保目錄范圍內(nèi)乙類目錄支付標準由各市（區(qū)）根據(jù)實際確定。依據(jù)國家和省基本醫(yī)療保險用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定實行動態(tài)調(diào)整。
（七）加強定點管理。按照先納入、后規(guī)范的原則，將符合條件的原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點范圍。強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。將城鄉(xiāng)居民就醫(yī)統(tǒng)一納入醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。及時查處和糾正違規(guī)行為，建立反欺詐機制，對定點醫(yī)療機構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保居民騙取基金的行為，依法予以查處。
（八）完善信息系統(tǒng)。依托金保工程，按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。
（九）統(tǒng)一基金管理。將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療歷年結(jié)余基金、風(fēng)險金和當(dāng)期征繳基金合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線統(tǒng)一管理，任何單位和個人不得擠占挪用。建立基金風(fēng)險預(yù)警機制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基金使用進展情況編制年度預(yù)算，按月向各統(tǒng)籌地區(qū)財政部門報送用款計劃，審核后及時撥付。
（十）加強經(jīng)辦管理。建立健全市、市（區(qū)）、鄉(xiāng)、村統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險四級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強基層勞動保障工作平臺建設(shè)，拓展基層勞動保障平臺醫(yī)療保險服務(wù)功能。做好城鄉(xiāng)居民參保登記、信息采集和政策宣傳等基礎(chǔ)性工作。全面啟動醫(yī)療保險“一窗式”服務(wù)，推進“前臺受理、后臺流轉(zhuǎn)、限時辦結(jié)、網(wǎng)上支付”的醫(yī)療費用結(jié)報模式，努力提高窗口服務(wù)效能。
（十一）深化支付方式改革。各市（區(qū)）要積極推進在總額控制下，以按病種（病組）付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。加快推進醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商機制的落實，通過談判協(xié)商，確定年度總額控制指標、醫(yī)療費用付費方式、各種支付方式不同支付標準及結(jié)算時間等，建立風(fēng)險分擔(dān)和激勵約束機制。
?三、組織實施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各市（區(qū)）人民政府及有關(guān)部門要充分認識整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的重要性，落實中央、省和市委、市政府關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的決策部署；各市（區(qū)）人民政府要加大對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，指導(dǎo)督辦本區(qū)域城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的實施工作，及時研究解決組織實施過程中的問題。
（二）明確責(zé)任分工。人社、財政、衛(wèi)計等相關(guān)部門要各司其職、密切配合，在擬定政策、組織實施、監(jiān)督檢查、基金籌集、基金監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)等方面通力合作、形成合力，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施工作。
（三）認真組織實施。各市（區(qū)）要將整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度作為全面深化改革的重要工作，統(tǒng)籌謀劃安排，制定整合工作績效考核評估辦法并抓好落實。建立工作調(diào)度和定期通報制度，實施動態(tài)監(jiān)測、定期通報、督導(dǎo)考核，確保整合工作順利完成。市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法由市人社局、財政局、民政局、衛(wèi)計委負責(zé)制定。
（四）做好輿論宣傳。要堅持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的重要意義和整合后的具體政策。要認真做好相關(guān)工作，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾，確保組織實施工作順利推進。
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?泰州市人民政府辦公室
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2016年10月31日